Acesta a fost cel mai frecvent motiv din procesul nostru pentru a nu participa, ??? el a spus

Acesta a fost cel mai frecvent motiv din procesul nostru pentru a nu participa, ??? el a spus

Încercăm – și nu reușim – să tratăm problemele de sănătate publică cu medicamente individuale. Aceasta este o rețetă scumpă pentru dezastru. Nu este posibil ca miliarde de dolari în cercetarea ipotezei vulnerabile a plăcii să fi fost mai bine cheltuite în cercetarea măsurilor de sănătate publică pentru reducerea bolilor cardiovasculare?

La pacienții cu fibrilație atrială cu debut nou (Afib), rezultatele după cardioversie timpurie efectuate imediat după prezentarea la secția de urgență a spitalului au fost similare cu cele ale pacienților care au primit cardioversie întârziată într-un studiu multicentric din Olanda.

Luarea unei abordări de așteptare și observare sa dovedit a fi inferioară cardioversiei timpurii în studiul randomizat RACE 7 ACWAS (Rate Control vs Electrical Cardioversion Trial 7-Acute Cardioversion vs Wait and See), care a fost conceput pentru a determina dacă restaurarea imediată a sinusului ritmul este asociat cu rezultate îmbunătățite la pacienții care prezintă Afib cu debut nou.

Cardioversia timpurie efectuată la scurt timp după prezentarea la secția de urgență nu a fost asociată cu un număr semnificativ mai mare de pacienți cu ritm cardiac normal o lună mai târziu în cadrul procesului, care a fost publicat online în New England Journal of Medicine.

Într-un editorial publicat împreună cu studiul, Jeff S. Healey, MD și William F. McIntyre, MD, de la Universitatea McMaster din Ontario, Canada, au scris că rezultatele studiului RACE 7 "simplifică mult controversa actuală privind siguranța sau cardioversia între 12 și 48 de ore de la debutul fibrilației atriale."

"Pentru majoritatea pacienților cu fibrilație atrială cu debut recent, abordarea „așteptați și vedeți” poate deveni strategia preferată, cu excepția cazului în care au un istoric de fibrilație atrială persistentă sau există bariere în implementarea acestei abordări," Healey și McIntyre au scris.

Într-un interviu acordat MedPage Today, Healey a spus că există un grad mare de variabilitate în modul în care pacienții cu Afib cu debut nou sunt tratați în departamentele de urgență ale spitalului, unii fiind tratați cu cardioversie, iar alții cărora li se administrează medicamente pentru controlul ratei.

"În această populație de pacienți, cel mai bun mod de acțiune nu a fost studiat cu adevărat," el a spus.

Studiul a inclus pacienți stabili cu debut recent (adică, mai puțin de 36 de ore) Afib simptomatic care se prezintă la 15 ED de spital din Țările de Jos din octombrie 2014 până în septembrie 2018 și randomizați fie la o cardioversie timpurie, fie la o abordare de așteptare și viziune grup).

Grupul de așteptare și tratament a primit tratamentul inițial numai cu un medicament de control al ratei, iar cardioversia a fost efectuată numai dacă Afib nu s-a rezolvat în 48 de ore. Obiectivul primar a fost prezența ritmului sinusal la 4 săptămâni după prezentare, iar non-inferioritatea a fost stabilită dacă limita inferioară a intervalului de încredere de 95% pentru diferența dintre grupuri în obiectivul primar în puncte procentuale a fost mai mare de -10.

Ritmul sinusal a apărut la 193 din 212 pacienți (91%) în grupul cu cardioversie întârziată și 202 din 215 pacienți (94%) în grupul cu cardioversie timpurie (diferență între grup, -2,9 puncte procentuale, IC 95%, -8,2 până la 2,2; P = 0,005 pentru non-inferioritate).

Printre celelalte constatări principale:

Conversia spontană la ritm sinusal a avut loc în 48 de ore la 150 din 218 de participanți la cardioversie întârziată (69%) și după conversia întârziată la 61 de pacienți (28%). La participanții la cardioversie timpurie, conversia la ritmul sinusal a avut loc spontan înainte de inițierea cardioversiei la 36 din 219 pacienți (16%) și după cardioversie la 171 pacienți (78%) Afib a recidivat la 49 din 164 pacienți care au fost monitorizați de la distanță în timpul urmăririi în grupul cu cardioversie întârziată (30%) și la 50 din 171 pacienți în grupul cu cardioversie timpurie (29%)

Investigatorii RACE 7 au remarcat că strategia de așteptare și vizionare are mai multe avantaje față de efectuarea cardioversiei imediate, inclusiv evitarea procedurii și a potențialelor sale complicații, reducerea timpului petrecut în DE și reducerea clasificării greșite a Afibului persistent atunci când conversia spontană a Afib este observat.

"Acest (din urmă) factor poate avea consecințe pentru viitoarele strategii de control al ritmului, care sunt considerate a fi mai puțin complexe la pacienții cu fibrilație atrială paroxistică decât la cei cu fibrilație atrială persistentă," a scris echipa.

Healey a menționat că, deoarece majoritatea pacienților care se prezintă la ED cu Afib cu debut nou au episoade recurente chiar și atunci când revin spontan la ritmul sinusal, managementul pe termen lung este esențial: "Acest studiu a examinat managementul acut, dar o mare parte a luptei cu fibrilația atrială este managementul pe termen lung," el a spus. "Dacă abordăm managementul pe termen lung după primul episod, fie cu medicamente anticoagulante sau cu control al ratei sau cu factori de risc, putem reduce riscul unor rezultate nefaste, cum ar fi insuficiența cardiacă sau accidentul vascular cerebral."

El a menționat că 5-10% dintre pacienți vor muri în decurs de un an de la vizitarea unui spital ED din cauza Afib și 10% până la 20% vor avea un accident vascular cerebral, embolie, atac de cord sau spitalizare pentru insuficiență cardiacă.

"Riscul este departe de a fi banal," el a spus.

Ultima actualizare 18 martie 2019

Dezvăluiri

Finanțarea cercetării a fost asigurată de Organizația Olandeză pentru Cercetare și Dezvoltare în Sănătate și de Centrul Medical al Universității Maastricht.

Autorii nu au raportat nicio dezvăluire.

Sursa primara

NEJM

Referință sursă: Pluymaekers NAHA și colab "Cardioversia precoce sau întârziată în fibrilația atrială cu debut recent" N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056 / NEJMoa1900343.

Sursa secundară

NEJM

Referință sursă: Healey JS, McIntyre WF "RACE pentru a trata fibrilația atrială în secția de urgență" N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056 / NEJMe1902341.

Acest articol este o colaborare între MedPage Today și:

BARCELONA – Oxigenul suplimentar de rutină pentru pacienții suspectați de infarct miocardic fără hipoxemie ar putea fi frecvent, dar nu ajută rezultatele, a afirmat studiul randomizat al registrului DETO2X-AMI.

Mortalitatea de toate cauzele la 1 an după randomizare a apărut la 5,0% dintre pacienții cărora li s-a administrat inițial oxigen și la 5,1% numai cu aer din cameră (HR 0,97, 95% CI 0,79-1,21), a raportat Robin Hofmann, MD, de la Institutul Karolinska din Stockholm, la reuniunea European Society of Cardiology și online în New England Journal of Medicine.

Rehospitalizarea cu IM în decurs de 1 an a avut loc la 3,8% administrat oxigen și 3,3% administrat aer ambiant (HR 1,13, IC 95% 0,88-1,46). De asemenea, măsuri mai imediate nu au arătat nicio diferență între grupuri:

Extinderea leziunii miocardice măsurată de troponina cardiacă T cu sensibilitate ridicată în timpul spitalizării la cei cu deces confirmat de 30 de zile, rehospitalizare cu IM sau compusul

Constatările cu oxigen printr-o mască de față deschisă administrată la 6 L / min timp de 6 până la 12 ore în studiu au fost consistente între subgrupuri, fie prin caracteristicile de bază, fie prin diagnosticul final.

Dar, în timp ce rezultatele au fost neutre, suganorm pareri forum ele nu au confirmat dimensiunea mai mare a infarctului și tendința de mortalitate mai mare observată cu oxigen suplimentar administrat la 8 L / min printr-o mască închisă la pacienții cu IM cu creștere a segmentului ST nehipoxici în studiul AVOID.

În timp ce proiectarea celor două studii a diferit în diferite moduri, mesajul de jos a fost similar că nu există în mod clar niciun beneficiu, a scris Joseph Loscalzo, MD, dr., De la Brigham and Women’s Hospital din Boston, într-un editorial însoțitor.

"Deși mecanismele care stau la baza adaptării fiziologice și biochimice la ischemia miocardică sunt complexe, răspunsul la întrebare este simplu, iar implicațiile sale pentru îngrijirea coronariană sunt incontestabile: oxigenul suplimentar nu oferă niciun beneficiu pacienților cu sindroame coronariene acute care nu au hipoxemie," el a scris. "Este clar că este timpul ca practica clinică să se schimbe pentru a reflecta această dovadă definitivă."

În acest moment, medicii nu îl descurajează în mod activ. a comentat Stephan Achenbach, MD, Universitatea din Erlangen, Germania, care a menționat că centrul său încă o face.

Fred Masoudi, MD, de la Spitalul Universității din Colorado din Aurora, a făcut un pas mai departe:

â ???? În practica mea cel puțin, știu când cobor la urgență, dacă văd un pacient cu un suspect de infarct miocardic și văd că nu au oxigen suplimentar furnizat, se simte aproape ca și cum ar fi? Nu purtați o rochie de spital, cumva cumva sunt goi și chiar ar trebui să poarte aceste vârfuri de oxigen.

Dar asta ar trebui să se schimbe, a declarat Hofmann pentru MedPage Today la conferința de presă.

â ???? Există două lucruri pe care le vei câștiga: unul este timpul. Este nevoie de timp pentru a furniza oxigen și, de data aceasta, îl putem folosi pentru lucruri care sunt de fapt bune pentru pacienți. Celălalt lucru este că oxigenul nu este scump, dar nu este gratuit. În SUA a existat un calcul de aproximativ 100 USD pe pacient pe zi și acum vorbim de mii, de milioane de pacienți cu suspiciuni de infarct miocardic în lume.

De asemenea, a recunoscut medicii ??? si pacientii ??? așteptarea ca oxigenul să facă parte din tratamentul standard. Acesta a fost cel mai frecvent motiv din procesul nostru de a nu participa, el a spus.

Hofmann a remarcat, de asemenea, că abandonul în grupul de oxigen a fost determinat pur și simplu de pacienți. nedorind-o. Așadar, nu cred că în practică este o mare problemă să nu-l mai folosesc la fel de mult.

Faceți clic aici pentru comentarii video de la autorii studiului studiilor ESC de ultimă oră și discuții ale cardiologilor de renume din întreaga lume.

Ghidul Societății Europene de Cardiologie oferă oxigenoterapiei o recomandare de clasa I, deși cu nivel de evidență C, în acest cadru pentru pacienții hipoxici cu saturație arterială de oxigen mai mică de 90%. Dar ESC specifică faptul că oxigenul de rutină nu este recomandat atunci când saturația oxigenului este de cel puțin 90%. Pacienții cu saturație de oxigen sub acest nivel au fost excluși din studiul DETO2X-AMI.

Orientările American Heart Association / American College of Cardiology spun că oxigenul suplimentar ar trebui administrat atunci când saturația arterială a oxigenului este mai mică de 90% sau pacienții au suferință respiratorie sau alte caracteristici cu risc ridicat de hipoxemie. Această recomandare (din nou cu nivelul de evidență C) a remarcat riscurile potențiale observate în AVOID, dar nu a recomandat în mod specific împotriva utilizării la pacienții care nu sunt hipoxici.